Consejo para Médicos

 

 

 

Presentación de Casos Tratados en la Unidad de Mastología Familia.

En esta ocasión vamos a presentar dos casos de Cáncer de Mama Subclínico detectados durante estudios de pesquisa. En el primer caso la mamografía de pesquisa no detectó la lesión por presentar mamas densas; y en el segundo caso el cáncer fue detectado por mamografía de pesquisa sin identificación por ecografía, por lo que fue necesario recurrir a la Guía Mamográfica con Radiolocalización con Arpón para su confirmación histológica.

CASO 1

Paciente quien consultó en 05/04. En la mamografía de pesquisa -aun cuando técnicamente presenta limitaciones- (imagen de la izquierda) en esta paciente de 50 años de edad, se puede observar unas mamas muy densas categorizadas como “BIRADS 0” que requieren de evaluación ultrasonográfica complementaria. El ultrasonido detectó una imágen hipoecoica en cuadrante superior externo con características de sospecha.  En este caso la ecografía realizó una pesquisa secundaria (imagen a la derecha).

Las dimensiones ultrasonográficas fueron de 1,1cm x 0,7cm (imagen de la izquierda). La imagen de la derecha nos muestra la ejecución de la obtención de una microbiopsia percutánea ecoguiada. La aguja es señalada por flecha blanca a la izquierda y la lesión por flecha azul a la derecha.

En la imagen de la izquierda podemos identificar la aguja de biopsia (señalada por flechas superiores) en el interior de la lesión (flechas inferiores) (Biopsia  UPDB – 0414869. Carcinoma Ductal Infiltrante con diferenciación Apocrina vs Carcinoma Apocrino, Linfangiosis Tumoral). En la foto de la derecha podemos observar en el monitor del ecógrafo que se encuentra en el quirófano, la identificación de la lesión subclínica de mama izquierda.

El Ultrasonido Intraoperatorio nos permitió identificar y ubicar el Cáncer Subclínico y además guiar su extirpación eficaz con márgenes libres. En la foto de la izquierda observamos el marcaje en la piel de la incisión a realizar, y en la imagen de la derecha el material quirúrgico de tumorectomía con señalización respectiva de bordes.

El ultrasonido intraoperatorio nos permite hacer evaluación ecográfica de la pieza quirúrgica ex vivo y confirmar la extirpación completa con márgenes adecuados. Véase pantalla del monitor (imagen izquierda). La fotografía de la derecha representa la pieza de tumorectomía seccionada con señalización del cáncer con características similares al tejido fibroductal adyacente. La biopsia UPDB – 0414961 reveló Carcinoma Ductal Infiltrante de 0,4 cm de diámetro con márgenes libres de tumor. Se identificaron 10 ganglios en la disección axilar, todos negativos. El estudio inmunohistoquímico informó lo siguiente: receptores de estrógeno y progesterona negativos en 100% de células tumorales y HER 2/neu positivo en 100% de células tumorales. La paciente recibió radioterapia a la mama. Actualmente está libre de enfermedad.

En relación a este caso transcribiremos la introducción del capítulo de ecografía mamaria realizada por el Dr. Stavros en relación a la eficacia e importancia del ultrasonido mamario en la práctica mastológica.

“La ecografía tiene tres aplicaciones en el estudio de imagen de la mama: 1) detección primaria. 2) detección secundaria (tras la mamografía). 3) diagnóstico.* La ecografía no tiene actualmente una utilidad demostrada en la detección primaria** en el cáncer de mama, pero se sigue investigando su aplicación en la detección secundaria (tras la mamografía). Kolbs y col. (dos estudios). Burchberger y cols. y Kaplan han obtenido recientemente resultados muy prometedores al utilizar la ecografía como técnica para la detección secundaria* del cáncer de mama tras la mamografía de detección primaria en pacientes que demuestran una gran densidad mamaria en la mamografía. En estos cuatro estudios la ecografía permitió detectar aproximadamente tres carcinomas no visualizados en la mamografía de detección primaria por cada mil pacientes. Las lesiones pasaron desapercibidas a la mamografía debido a que no contenían calcificaciones y quedaban enmascaradas por tejidos densos circundantes o superpuestos. Tres tumores por 1000 pacientes es el índice de detección mamográfica que cabe esperar para las neoplasias de intervalos en pacientes sometidas previamente a una mamografía de detección; esta cifra indica que la ecografía podría resultar muy útil como técnica de detección secundaria en pacientes que muestran mamas densas a la mamografía. Además, las lesiones detectadas únicamente por la ecografía tienen unos diámetros máximos y pronósticos similares a los de las lesiones detectadas mediante la mamografía, y el gasto por tumor detectado es similar al gasto por tumor detectado por una mamografía.

Es probable que la utilidad de la ecografía detección secundaria* quede finalmente confirmada en estudios multicéntricos prospectivos aleatorizados. La ecografía de detección secundaria plantea otros problemas aparte de su financiación, debido especialmente a que la ecografía depende de la pericia del operario. El diagnóstico* es la única aplicación demostrada y aprobada de la ecografía mamaria. Normalmente, se realiza de forma dirigida tras una mamografía y una exploración clínica, para llegar a un diagnóstico más específico. La ecografía diagnóstica* evita biopsias innecesarias, y la repetición frecuente de mamografías de lesiones benignas orienta al cirujano durante intervenciones de todo tipo, refuerza las exploraciones clínicas y mamográficas, y permite detectar neoplasias malignas que pasaron desapercibidas en la mamografía.”

*Negrillas y resaltado nuestro.

**Sinónimo de pesquisa (estudio en personas asintomáticas)

Tomado textualmente de Stavros; A.T. Diagnóstico por Ecografía de Rumack., C.M., Wilson; S. y Charboneau;J. Pag 795 - 846 . Edición 2006


CASO 2

 

Paciente de 64 de años de edad que en mamografía  de pesquisa  (08/04) se detectó imagen nodular densa de bordes irregulares en unión de cuadrantes inferiores de mama izquierda (imagen izquierda). La compresión magnificada comprobó la sospecha (imagen derecha). La imagen sospechosa es señalada por flechas blancas. Se realizó ultrasonido pero no se identificó la lesión, posiblemente debido al gran componente adiposo en una mama voluminosa y a las características propias del tumor como ya  veremos posteriormente.

En esta imagen mostramos la realización de la Radiolocalización Mamográfica con Arpón. En la imagen de la izquierda observamos la toma de la proyección céfalo-caudal para verificar la localización de la aguja, la cual es confirmada en la imagen radiográfica de la derecha.  En esta última puede observarse cómo el extremo del arpón se ubica exactamente en la lesión a extirpar (flecha amarilla).

El estudio radiológico de la mastectomía parcial oncológica (extirpación total de la lesión con márgenes de tejido sano) demuestra que ésta se realizó eficazmente. Nótese en la imagen de la izquierda cómo la densidad nodular sospechosa (categorizada como BIRADS 4) señalada por flecha blanca se encuentra a nivel del extremo del arpón. La imagen de la derecha es la pieza quirúrgica seccionada mostrando la lesión señalada por flechas blancas.  Obsérvese los márgenes obtenidos. La biopsia UPDB - 0719153 demostró: Carcinoma Ductal Invasivo de bajo grado, con componentes mucinosos extensos y microcalcificaciones, patrones sólidos, cribiformes y acinar  con probable Carcinoma Lobular in situ de 0,4cm x 0,7cm  con márgenes libres de tumor.

El estudio inmunohistoquímico reveló: Carcinoma Lobulillar in situ e infiltrante,  y demostró presencia de receptores de estrógeno y progesterona (receptores de estrógeno 100% y receptores de progesterona 90%). HER 2/neu resulto negativo en las células tumorales.

Una vez confirmado el diagnostico de Cáncer Lobulillar el paciente es sometido a Biopsia Ganglio Centinela de Axila Izquierda el cual fue informado como sospechoso, por lo que la paciente fue sometida a disección Axilar niveles I – II. La biopsia definitiva UPDB – 0719276 reveló que el Ganglio Centinela como el resto de los ganglios axilares fue negativo para invasión neoplásica. En esta foto mostramos la identificación de Ganglio Centinela y los vasos linfáticos aferentes teñidos.

A continuación presentamos la clasificación BIRADS actualizada y que también puede ser utilizada para categorización de imágenes observadas en la ecografía mamaria. En esta lámina destacamos el porcentaje aceptado de malignidad para cada tipo de categorización y el tratamiento que se debe aplicar.



   

Joomla 1.6 Template by sinci